Wählervereinigung „Neue Liste Strullendorf“,
Tiergartenstr. 34 a, 96129 Strullendorf

Aufnahmeantrag zur Mitgliedschaft

Hiermit beantrage ich,
Name, Vorname ______________________________ Geburtsdatum _____________
Wohnort/PLZ _________________________ Straße ___________________________
Telefon _________________________ Email _________________________________
die Aufnahme in die Wählervereinigung Neue Liste Strullendorf ab dem _____________

Jahresbeitrag zur Zeit 15,00 €.

Optional: Einzug erfolgt jährlich zum 01.02.(keine Vorabinfo mehr nötig)

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Ort, Datum und Unterschrift
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bei Minderjährigen Unterschrift eines gesetzlichen Vertreters
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Wählervereinigung „Neue Liste Strullendorf“, Tiergartenstr. 34 a, 96129 Strullendorf

SEPA-Lastschriftmandat

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE51ZZZ00000548653
Mandatsreferenz:
Ich ermächtige die Wählervereinigung Neue Liste Strullendorf, Zahlungen von meinem
Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von
der Wählervereinigung Neue Liste Strullendorf dort auf mein Konto gezogenen Last-
schriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum,
die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung

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Vorname und Name (Kontoinhaber)
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Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort
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Kreditinstitut (Name und BIC)
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IBAN
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Datum, Ort und Unterschrift des Kontoinhabers